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フルミスト

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 フルミスト 経鼻弱毒生インフルエンザワクチン 　鼻へ噴霧するタイプのインフルエンザワクチンです。日本では今まで承認されておらず、一部の医療機関で個人輸入した海外のワクチンが使用されていました。今回、日本で正式に承認されたために正規のワクチンが使用できるようになりました。2024年～2025年シーズンは販売量に制限があるようです。今年のフルミスト（LAIV）はインフルエンザＡＨ1、ＡＨ3、Ｂ型（ビクトリア系統）の3種類のウイルスに対応しています。投与された弱毒ウイルスは鼻で増殖し免疫を誘導しますが、肺などでは増殖せず安全性が確保されています。 接種対象者 2～18歳 接種禁忌 妊婦、免疫不全者、免疫不全となる薬物の投与を受けている人 接種回数  1回 投与方法 　ワクチンを両方の鼻に少量（0.1ml））ずつ投与します。接種直後にくしゃみが出ても、再投与はしないことになっています。 フルミストの有効性 　海外で行われたフルミスト（経鼻弱毒生インフルエンザワクチン：LAIV）の臨床試験では、不活化インフルエンザワクチン（IIV）の有効性に勝るデータが報告されたため、非常に期待され発売されました。 　米国では2003年に発売され、2009年以前に報告された3価のLAIVがIIVより有効性が高いというデータから、2014年に2から8歳に対して4価のLAIVをIIVより優先して接種することを推奨しました。しかし、2013-14年シーズンにAH1N1pmd09に対してLAIVは有意な有効性を示さず、IIVは有意な有効性を示したため、2015年にLAIVを優先する推奨を撤回しました。さらに2015-16年シーズンにもAH1N1pmd09に対してLAIVの有効性が低かったため、2016-17年シーズにはLAIVの接種の推奨を中止しました（2017-18年シーズンも推奨しませんでした）。2017年にLAIVに含まれるAH1N1pmd09のウイルス株がA/California/7/2009からA/Slovenia/2903/2015に変更され後に、米国では2018-19年シーズンからLAIVを再推奨しました。しかし、現在まで以前のようにIIVより優先的にLAIVを接種することを推奨はしていません。 　一方、英国では接種の推奨を中止することはなく継続され、2～17歳に対しては、LAIVを
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9価HPVワクチン　①　2回接種と3回接種の抗体価

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9価HPVワクチンの2回接種 キャッチアップ接種の詳細は厚生労働省の「 ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンの接種を逃した方へ～キャッチアップ接種のご案内～ 」をご覧ください。  2014年にWHOはHPV4、HPV2ともに9～14歳の2回接種を推奨し、2017年からはHPV9も9～14歳の2回接種を推奨しています。米国は2016年から9～14歳に対して2回接種に変更しました。   3種類のHPVワクチン 現在、日本では3種類のHPVワクチンの接種が可能です。 　 2価HPVワクチン（サーバリックス） ：子宮頸がんアドの原因となる高リスク型のHPV16、HPV18型 　 4価HPVワクチン（ガーダシル） ：HPV16、HPV18型に加え、尖圭コンジローマの原因となる低リスク型のHPV6、HPV11型 　 9価HPVワクチン（シルガード9） ：HPV6、HPV11、HPV16、HPV18型に加え、高リスク型のHPV31、HPV33、HPV45、HPV52、HPV58型 　HPV6・11型は男女の生殖器粘膜にできる良性のイボである尖圭コンジローマの原因の約90％です。9価HPVワクチンは子宮頸がんの原因のHPVの約90%以上をカバーします。 HPVワクチンの有効性の評価 　ワクチンの有効性の評価は、対象集団を無作為に「評価するワクチンを接種する集団」と「そのワクチンを接種しない集団」にわけてそれぞれの群での疾患の発生する割合を比較し、ワクチン接種で疾患が減少する割合を検討して有効性を評価します。HPVワクチンの有効性の評価は、高度子宮病変の減少を指標として検討が行われます。しかし、対象の疾患の頻度が低いためにワクチンの発症予防効果を評価できない場合や、4価のHPVワクチンがすでに使用されている状況で9価のHPVワクチンの評価を行うような際など、接種群と非接種群にわけて有効性を検討することが倫理的に許されない場合などに、発症予防との相関性が確立されている抗体価などの代替指標（サロゲートマーカー）を指標として評価する場合があります。しかし、HPVワクチンは発症予防と相関する抗体価は不明です。そこで、HPVワクチンでは新たに有効性を評価する際には、過去の検討で有効性が示されている対象群とのワクチン接種後の抗体価を比較します。 9価HPVワクチンの2回と3回接種後の抗体価
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9価HPVワクチンの2回接種　②　HPVワクチンの効果の持続

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9価HPVワクチン接種後の抗体価の持続　 　上記の検討の9～14歳の2回接種6か月間隔と12か月間隔、9～14歳の3回接種、15～26歳の3回接種後の抗体価の接種後最大30か月時点までの比較が報告されています（Pediatrics. 2021;147(1):e20194035）。30ヶ月目の時点での抗体価は9～14歳の2回接種（0、6か月）の方が15～26歳の3回接種（0、2、6か月）より有意に高いこと（HPN45、HPV52を除く）が報告されています。9～14歳の12か月間隔の接種は、6か月間隔の2回接種、3回接種よりも高い抗体価で維持する傾向が報告されています（図5）。 図5　9価HPVワクチンの接種年齢別の抗体価の有意 4価HPVワクチンの接種回数別の長期の有効性と抗体価 　2009年にインドでは10～18歳を対象に4価HPVワクチンの2回接種と3回接種の比較の検討が開始されました。しかし、7例のワクチンと関係ない死亡のために当局がHPVワクチンを中止したために、従来の計画の検討も途中で中止されました。その結果として、3回接種群（0、2、6か月）、2回接種群（0、2か月）、2回接種群（0、6か月）、1回接種群の4つのコホートができました（図6）。 図6　4価HPVワクチンの2回接種と3回接種の有効性の検討（インド） 　 約10年間経過観察し、有効性と抗体価が報告されています。HPV16、18型の持続感染のワクチン未接種者に対する有効性は3回接種群（0、2、6か月）で93.3 ％、2回接種群（0、6か月）で93.1％、1回接種群で95.4％でいずれの接種群でも有意差を認ませんでした（図7） 。　　 図7　4価HPVワクチン接種回数別の有効性 （HPV16/18の持続感染予防に対する有効性） HPV16、18型に対する抗体価は1回接種では有意に低値でしたが、10年後の3回接種群（0、2、6か月）と2回接種群（0、6か月）の抗体価は有意差を認めませんでした（図8）。これらの検討から、低い抗体価でHPVの持続感染を予防できる可能性や、測定している抗体以外の経路を介して持続感染を予防している可能性などが示されています。   図8　4価HPVワクチン接種回数別の抗体価の推移 9価HPVワクチン　2回接種と3回接種の抗体価
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小児の新型コロナウイルス感染後の死亡例

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小児の新型コロナウイルス感染症後の死亡例  　2022年12月28日に、国立感染症研究所実地疫学研究センター及び 感染症疫学センターから新型コロナウイルス感染後の20歳未満の死亡例に関する積極的疫学調査（第二報）が公表されました。 https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001032301.pdf 　調査期間の20220年1月1日から9月30日に20歳未満の小児の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）で62名の方が亡くなられていました。亡くなられた方のご冥福をお祈りいたします。 1．小児COVID-19の発症時期 　死亡例は、28週（7月11日～7月17日）から増加を認め、33週（8月15日～8月21日）が8例と最多でした。（図1は発症時期が不明な1例を除いた61例の発症時期） 図1　新型コロナウイルス感染後の20歳未満の死亡例の報告数 (n=61 2022年1月1日～9月30日） 　62名のうち調査が実施できた57名が対象となり詳細が報告されています。57例のうち50例が内因性死亡、7例が外因性死亡でした。 2．年代別の小児COVID-19の内因性死亡 　2022年1月から9月までのCOVID-19後の内因性死亡と考えられた50症例の年代別の症例数は、生後0から5か月が3例、6か月から4歳が21例、5歳から11歳が20例、12歳から19歳が6例でした（図2）。現在の接種対象年齢となっているが、接種率が低い生後6か月から11歳が82％を占めていました。 図2　COVID-19による年代別の死亡 （内因性死亡　n=50　2022年1月1日～9月30日） 3.　COVID-19内因性死亡例の基礎疾患 　基礎疾患は、50例のうち、基礎疾患あり21例（42％）、なし29例（58％）でした（図3）。基礎疾患は、中枢神経疾患７例、先天性心疾患5例、染色体異常5例などでした（重複あり）。年齢は基礎疾患ありの中央値は4.0歳、基礎疾患なしが6.0歳でした。 図3　COVID-19内因性死亡例の基礎疾患 （20歳未満　n=50　2022年1月1日～9月30日） 4.　COVID-19内因性死亡小児のワクチン接種歴 　2022年年2月21日から5歳から11歳の新型コロナワクチンの接種ができるようになり、さらに2022年10月24日から生後6
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子どもの新型コロナウイルス感染症の現状（2022年12月）

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 子どもの新型コロナウイルス感染症の現状 （2022年12月） 新型コロナウイルス感染症は 成人のワクチン接種率は高く、小児のワクチン接種率は低いため、 成人にとってはワクチンを接種した人の感染症、 小児にとってはワクチンをしていない人の感染症 となっています。 新型コロナワクチンの接種率 　首相官邸から新型コロナウイルワクチンの年代別の接種率が公表されています。 　https://www.kantei.go.jp/jp/headline/kansensho/vaccine.html 　2022年12月12日時点の2回接種率は年齢とともに接種率は低下していますが、50歳代以上では90％以上、20~40歳代では80％以上、12から19歳では75％以上です。これに比べて、5から11歳では1回以上の接種率20.1％、2回接種率は19.1％と極端に低くなっています。（グラフ1） 　したがって、12歳以上の新型コロナウイルス感染症はワクチン接種を済ませている人がほとんどで、11歳以下の感染者はワクチン接種を済ませていない人がほとんどという状況になっています。同じ新型コロナウイルスに感染しても、多くの成人はその時点ですでに新型コロナウイルス感染症に対する免疫を持っていますが、反対に多くの小児は全く免疫を持っていません。免疫が無い状態で感染すれば、発症する割合、重症になる割合が増加する危険があります。 　 グラフ1　新型コロナワクチンの接種率 年代別の新型コロナウイルス感染症の罹患率 　2020年の新型コロナウイルス感染症の流行当初は小児の感染例は少なく重症例、死亡例はないとメディアで繰り返し報道されていました。多くの保護者がこの情報を更新することなく、現在も小児の新型コロナウイルス感染症はこのような情報のまま認識されていることが多いのではないかと思います。 　2021年までの人口1万あたりの罹患率は、20から29歳が297人で最高で、10から59歳までが多く、10歳未満は88人でした。（グラフ２） グラフ2　年齢別のSARs-COV2罹患率（陽性率） （2020/9/2～2021/12/28） 　2022年になり、成人の接種率は向上し、オミクロン株が流行し、小児の感染例が増加しました。2022年9月までのデータでは、10歳未満の罹患率が人口1万あたり2518人で、他の年代に比べ
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   当院で満たす施設基準及び加算について 明細書の発行状況に関する事項 当院では、医療の透明化や患者さまへの情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書の発行の際に個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。 夜間早朝加算に関する事項 下記時間帯に受付した場合、予約の患者様も含めて、夜間早朝加算を算定しております。 月火水金曜日　18時以降 土曜日　正午以降 時間外対応加算2に関する事項 当院では再診患者さんに限り、平日（木曜日は除く）の22時前後まで通院患者さんの電話でのご相談に対応いたします。 この時間帯のご連絡は070-8964-4155に電話してください。 応答がない場合は上記の電話番号にショートメール（お名前と診察券番号と電話番号を書いてください）を送ってください。（留守番電話のメッセージには情報を残さないでください。）確認次第折り返し連絡いたします。 対応できない場合は下記の医療機関と連携しておりますので、ご連絡ください。 連携医療機関 板橋中央総合病院　03-3967-1181
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小児の新型コロナウイルス感染症

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　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に感染することで起きます。人に感染するウイルスは6種類が知られていました。いわゆるかぜの原因となる4種類のコロナウイルス（HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63、HCoV-HKU1）はインフルエンザシーズンに一致し流行し、かぜの原因の10-15％をしめ、6歳までにほとんどの人が感染するといわれています。さらに重症の呼吸器感染症を起こすSARS（Severe Acute Respiratory Syndrome重症急性呼吸器症候群）ウイルスとMERS（Middle East Respiratory Syndrome中東呼吸器症候群）ウイルスがあります。SARSは中国広東省から流行が始まり、2003年までに774人が死亡しています。MERSは2012年サウジアラビアから流行がはじまり、これまでに27カ国で2,494人の感染者がWHOへ報告され（2019年11月30日時点）、そのうち858人が死亡しています。SARS-CoV-2は人に感染することがわかった7番目のコロナウイルスです。 　CVID-19の報告例が増えてくると、小児の重症例も報告されるようになってきています。小児のCOVID-19について、現在までに中国から主要な医学雑誌に報告された論文と米国からの報告を中心にまとめてました。 　これら報告からの現在の小児のCOVID-19特徴は 1.小児の感染者数の割合は少ない 2.小児の重症者は少ない 3.小児の感染者は家族内感染が多い と考えられます。 1.小児の感染者数の割合は少ない 　日本の20歳未満の感染者数は全体の約3％です。 　中国の2020年2月11までの報告例の大規模調査では、全報告例72,314例のうち確定例が44,672例で、確定例のうち0～9歳は416例（0.9％）、10～19歳は549例（1.2％）でした。（図1） 図1　年齢別の患者数と致命率（中国　2020年2月11日まで） Zunyou Wu et.al. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
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